國務院事故調查組相關負責人就北京長峰醫(yī)院重大火災事故調查工作答記者問
2023-10-25 17:59:20
來源：新華網
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日前，國務院常務會議審議通過了北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”重大火災事故調查報告。記者就該事故調查中社會關注的熱點問題，采訪了事故調查組相關負責人。
記者：國務院事故調查組是怎樣組成的？調查的過程如何？
答：事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視。4月21日，北京市人民政府成立事故調查組開展調查工作，國務院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒于該起事故性質嚴重、影響惡劣，依據有關法律法規(guī)規(guī)定，經國務院批準，成立由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiāng)建設部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務院北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災事故調查組，在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行提格調查。
事故調查組認真貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，查明了地方黨委政府、有關部門和單位存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防范措施建議。
調查認定，這是一起因事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災隱患長期存在，施工單位違規(guī)作業(yè)、現場安全管理缺失，加之應急處置不力，地方黨委政府和有關部門職責不落實而導致的重大生產安全責任事故。
記者：事故發(fā)生的主要原因是什么？為何會造成大量人員傷亡？
答：事故調查組通過視頻分析、現場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認定事故直接原因是北京長峰醫(yī)院改造工程施工現場，施工單位違規(guī)進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬凈化板產生的火花發(fā)生爆燃；引燃現場附近可燃物，產生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大人員傷亡。
事故調查組對起火原因、火災蔓延原因、人員傷亡原因進行了逐一分析。起火原因方面，北京長峰醫(yī)院南配樓三層ICU改造工程施工現場，作業(yè)人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動火時，違規(guī)交叉作業(yè)；自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹脂底涂材料中易燃易爆成分揮發(fā)，加之現場未保持有效通風，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達到爆炸下限；角磨機切割金屬凈化板產生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物。火災蔓延原因方面，爆燃發(fā)生后，作業(yè)人員未將現場形成的多處火點全部撲滅且未第一時間報警，事發(fā)醫(yī)院工作人員發(fā)現火情后也未第一時間報警，未有效組織初期火災撲救，固定消防設施失效，自動噴水滅火系統和消火栓系統管網無水，未能有效控制火勢；坡道和醫(yī)院通道墻面采用木質裝修材料、施工區(qū)域與非施工區(qū)域未按規(guī)定采用不燃材料進行防火分隔，導致明火蔓延至東樓主體建筑內；部分管道豎井未進行防火封堵且未設置防火門，部分樓梯間防火門閉門器損壞無法正常關閉，北通道五層東側樓梯間常閉式防火門未保持關閉狀態(tài)，南通道六層西側樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿，導致煙氣蔓延擴散。人員傷亡原因方面，未能及時轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷亡的主要原因?；馂某跗谑掳l(fā)醫(yī)院未啟動應急預案，未有效組織疏散轉移被困人員；病區(qū)設置不合理，事發(fā)醫(yī)院將行動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無自主逃生能力；危重病患者移動難度大，樓內通道狹窄、轉移條件差，救援轉移困難。
記者：涉事醫(yī)院及相關單位存在哪些違法違規(guī)行為？
答：調查發(fā)現，涉事醫(yī)院、施工單位存在諸多違法違規(guī)行為。
主要有以下方面：一是醫(yī)院主體責任嚴重不落實。長峰醫(yī)院公司違反醫(yī)療機構管理規(guī)定，未按照要求進行床位數變更登記、醫(yī)護配比不符合規(guī)定，住院部公共走道寬度1.4米，明顯小于規(guī)范要求的至少2.1米；未履行建筑施工法定義務和施工現場安全管理職責，2017年以來陸續(xù)進行的38個裝修改造類施工項目均未按規(guī)定向相關部門申請辦理施工許可或向街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)，未發(fā)現并制止ICU改造工程現場違規(guī)動火、交叉作業(yè)行為；未按規(guī)定履行消防安全主體責任，符合界定標準但未進行消防安全重點單位申報，未對消防設施、器材定期組織維修，火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統未保持完好有效。二是施工單位違規(guī)動火交叉作業(yè)。中源信誠公司施工現場安全管理缺失，作業(yè)人員在未辦理動火審批手續(xù)違規(guī)進行明火作業(yè)、現場無人監(jiān)護、未對現場可燃物進行清理的情況下，使用角磨機進行切割作業(yè)；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規(guī)在作業(yè)場所調料；環(huán)氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業(yè)；未保持建筑業(yè)企業(yè)資質許可條件，且未按規(guī)定設立安全生產管理機構并配備專職安全生產管理人員。
記者：這起事故中地方黨委政府和有關部門存在哪些問題？
答：事故調查組查明了地方黨委政府和有關部門職責落實方面存在的問題。
一是地方黨委政府防范化解重大風險意識薄弱。北京市豐臺區(qū)未認真履行安全生產屬地管理責任，對街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層安全監(jiān)管能力建設重視不夠，2022年全市安全生產和消防工作考核排名倒數第一，未有效組織開展建設工程施工現場消防安全專項檢查，事故信息報送不及時、傷亡人員情況報告遲緩。北京市安全發(fā)展理念不夠牢固，對相關部門未認真落實屬地醫(yī)療機構、施工現場等重點場所安全生產和消防安全管理職責的問題失察，未有效督促指導豐臺區(qū)委、區(qū)政府嚴格落實屬地安全生產管理責任。二是醫(yī)療衛(wèi)生機構行政審批和安全管理短板明顯。豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委未嚴格履行醫(yī)療機構校驗管理職責，對北京長峰醫(yī)院長期未按規(guī)定申請床位數變更登記、人員配備不符合要求等問題監(jiān)管不力，未履行對北京長峰醫(yī)院ICU改造工程無施工許可的行業(yè)監(jiān)督管理職責，未檢查發(fā)現工程存在的消防問題隱患，未通過正式渠道向豐臺區(qū)委、區(qū)政府和區(qū)應急辦報告事故傷亡人員信息。北京市衛(wèi)生健康委未認真履行“管行業(yè)必須管安全”安全監(jiān)管職責，對豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委履行行業(yè)安全監(jiān)管職責不力等問題失察失管；指導落實北京市醫(yī)療機構消防安全組團體檢式檢查、建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力，未有效推進隱患整改工作。三是建設工程安全監(jiān)督管理存在漏洞。豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建設委未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，對不具備取得施工許可的建設工程監(jiān)管不力；未對移交街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的限額以下建設工程進行有效業(yè)務指導和服務配合；對限額以上的北京長峰醫(yī)院ICU改造工程未取得施工許可證的行為，未依法依規(guī)予以查處。北京市住房城鄉(xiāng)建設委落實建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力；未按要求對建筑業(yè)企業(yè)資質進行動態(tài)監(jiān)管，對施工單位未保持建筑業(yè)二級資質許可條件的問題失察失管。四是消防安全風險防控網不嚴密。當地消防部門未認真履行消防監(jiān)督管理職責，日常消防監(jiān)督檢查和消防安全專項整治不扎實。豐臺區(qū)消防救援支隊（原豐臺區(qū)公安消防支隊）2012年對北京長峰醫(yī)院東樓內部裝修工程進行消防驗收時，在未檢查管道豎井封堵完整性、未對建筑內部裝修防火等進行評定，以及在消防用電設備未采用專用供電回路的情況下，違規(guī)出具驗收合格評定結論；長期以來未將北京長峰醫(yī)院確定為消防安全重點單位。北京市消防救援總隊指導落實北京市醫(yī)療機構消防安全組團體檢式檢查、建設工程施工現場消防安全專項檢查工作不力，未有效推進隱患整改工作。此外，國務院事故調查組還查明，北京市規(guī)劃和自然資源委員會豐臺分局未認真履行制止和查處違法建設職責，未及時發(fā)現并查處北京長峰醫(yī)院部分建筑未辦理建設工程規(guī)劃許可證違法行為；豐臺區(qū)應急辦在首次獲知事故信息后4小時24分才正式報告，違反北京市應急值守工作有關規(guī)定。
記者：這起事故暴露出哪些深層次的教訓？
答：這起事故教訓十分深刻，暴露出當地消防安全存在諸多突出問題和明顯短板。
一是防范化解重大風險意識薄弱。一些領導干部對本地區(qū)存在的重大風險認識不足，沒有及時發(fā)現并有效防控重大風險，也沒有把他人的教訓當作自己的教訓，對相關重特大火災事故暴露出的違規(guī)動火或電焊作業(yè)問題沒有引起足夠重視。這些問題根本原因在于，學習貫徹習近平總書記關于防范化解重大風險的重要論述不認真不深刻，沒有結合實際認真研究和排查本地區(qū)風險隱患。二是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴格。豐臺區(qū)衛(wèi)生健康部門工作作風不實不細，審批許可流于形式，1998年以來先后對事發(fā)醫(yī)院校驗18次，在病床數量成倍增加卻未變更登記、醫(yī)護配比不符合要求等情況下，每次校驗結果均為合格；對安全生產工作面上重視，實際卻撤銷安全生產科；沒有定期開展醫(yī)療衛(wèi)生機構消防安全檢查，也沒有對事發(fā)醫(yī)院近3年消防檢測發(fā)現的重大問題進行督促整改。三是建設工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞。北京市住房城鄉(xiāng)建設部門對建筑業(yè)企業(yè)資質條件保持情況疏于監(jiān)管，動態(tài)排查清理不符合條件企業(yè)工作滯后。北京市建設工程施工管理自我設“限”，對限額以上未辦理施工許可證的建設工程未主動開展監(jiān)督管理，把不具備申請辦理施工許可條件的建設工程排除在監(jiān)管范圍外，“只管合法、不管非法”；對限額以下工程施工安全疏于管理，對屬地培訓指導、協調督促又沒跟上，導致基層接不住、管不好。北京市城鄉(xiāng)規(guī)劃部門履行制止和查處違法建設職責不到位，未能有效指導屬地政府及其相關部門違法建設查處工作，對轄區(qū)內無規(guī)劃手續(xù)即新建、擴建的行為查不出、管不住。四是消防監(jiān)督檢查和專項整治不深入。當地消防部門未認真履行消防安全監(jiān)管職責，2009年事發(fā)醫(yī)院已符合消防安全重點單位界定標準，至2022年才將其確定為重點單位進行監(jiān)管；確定為重點單位后，消防監(jiān)督檢查質效依然不高，未及時發(fā)現和督促整改消防設施、消防供電等問題隱患。北京市消防救援總隊在全市部署開展的建設工程施工現場消防安全專項檢查中，未能有效指導豐臺區(qū)消防救援支隊嚴格落實消防監(jiān)督檢查職責。五是初期應急處置能力不足。這次事故中，自流平地面和凈化工程作業(yè)人員均為臨時雇傭人員，未經任何施工交底和安全教育培訓直接上崗，違規(guī)交叉作業(yè)導致發(fā)生火災，之后作業(yè)人員均未第一時間報警。醫(yī)院值班人員、管理人員和醫(yī)護人員，在發(fā)現火情后均未第一時間報警，醫(yī)院未有效組織初期火災撲救和人員疏散。同時，這次事故也暴露出一些政府部門和單位存在事故信息報送特別是傷亡人員信息報送不及時不規(guī)范等問題。
記者：這起事故性質嚴重、影響惡劣，為進一步汲取教訓，防止此類事故再次發(fā)生，有哪些整改和防范措施建議？
答：為深刻汲取事故教訓，舉一反三，堅決防范遏制重特大事故發(fā)生，事故調查組提出了五個方面的整改和防范措施建議：
一是切實扛起防范化解重大風險政治責任。各級領導干部要結合學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，全面深入學習領會習近平總書記關于安全生產重要論述，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發(fā)展理念，進一步增強防范化解重大風險的政治自覺、思想自覺和行動自覺。各地區(qū)、各部門、各單位要切實提高風險隱患排查整改質量，切實提升發(fā)現問題解決問題的強烈意愿和能力水平，進一步壓緊壓實企業(yè)主體責任、部門監(jiān)管責任、地方領導責任，建立安全風險防范長效機制，堅決守牢安全紅線底線。二是著力補齊醫(yī)療衛(wèi)生機構安全管理短板。各級衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)安全管理，督促各類醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格執(zhí)行安全生產和消防安全管理規(guī)定，加強安全風險分級管控和隱患排查治理，組織開展醫(yī)療衛(wèi)生機構安全生產和消防安全專項排查整治。嚴格醫(yī)療衛(wèi)生機構登記校驗、行政審批等，組織開展醫(yī)療衛(wèi)生機構依法執(zhí)業(yè)情況核查，嚴查不如實申報情況、超許可范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)開展醫(yī)養(yǎng)結合服務等行為。督促醫(yī)療衛(wèi)生機構統籌考慮院感防治和病患應急疏散轉移，指導各類醫(yī)療衛(wèi)生機構制定專項滅火預案和應急疏散預案。三是堅決堵塞建設工程安全監(jiān)督管理漏洞。各級住房城鄉(xiāng)建設部門要加大資質審批后動態(tài)監(jiān)管力度，嚴格建設工程施工許可管理，加強施工現場特別是施工動火作業(yè)安全管理，及時發(fā)現并消除事故隱患。城鄉(xiāng)規(guī)劃等部門要加大對違法建設的巡查和處置力度，對新增違建實行“零容忍”。四是全面織牢織密消防安全風險防控網。各地區(qū)要按照“三管三必須”要求，進一步壓實行業(yè)部門消防安全管理責任，推行行業(yè)消防安全標準化管理；對職能交叉和新業(yè)態(tài)新風險，及時明確監(jiān)管責任。推動街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設應急站、消防所，發(fā)揮公安派出所、社區(qū)、網格等群防群治力量，切實加強對小場所小單位的消防安全管理。各級消防部門要嚴格履行消防監(jiān)督管理職責，推動公共消防安全治理模式向事前預防轉型，切實提升消防監(jiān)督檢查質效。五是加快提升基層一線應急處置能力和水平。各地區(qū)要進一步強化對各類企事業(yè)單位應急預案、演練、培訓等應急準備的組織指導、監(jiān)督檢查。加強基層一線作業(yè)人員安全教育和應急培訓，深入開展實操實訓應急演練，確保熟悉作業(yè)場所現場處置方案。加強應急文化建設，強化應急科普宣傳，切實增強社會公眾安全意識，做到人人講安全、個個會應急。
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