緊密型縣域醫(yī)共體是將縣域內(nèi)的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,通過建立一定的管理和運(yùn)行機(jī)制,形成責(zé)任、管理、服務(wù)、利益幾方面的共同體。2019年,國家衛(wèi)生健康委啟動了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)工作,確定828個(gè)試點(diǎn)縣,縣域平均就診率超過90%,目前緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)已轉(zhuǎn)向全面推進(jìn)階段。
2023年12月,國家衛(wèi)生健康委、中央編辦等10部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出,到2027年底,緊密型縣域醫(yī)共體基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。目前,各地正在積極推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè),作出了不少有益探索。記者近日赴貴州、江蘇等地對此進(jìn)行了調(diào)研采訪。
建強(qiáng)牽頭醫(yī)院,實(shí)現(xiàn)大病不出縣
“身體恢復(fù)還不錯,心情好多了?!辟F州省遵義市余慶縣大烏江鎮(zhèn)箐口村村民陳美瓊在縣人民醫(yī)院做完復(fù)查,聽到醫(yī)生說各項(xiàng)指標(biāo)顯示正常,她松了口氣。一年前,年過六旬的陳美瓊在余慶縣人民醫(yī)院做了直腸癌手術(shù)。“當(dāng)時(shí)真沒有想到,縣醫(yī)院也能做這么大的手術(shù)?!标惷拉傉f。
“要是早兩年,只能把陳美瓊這樣的癌癥患者轉(zhuǎn)診到市里或省里治療。如今,我們可以獨(dú)立開展一些大病手術(shù),并且術(shù)后效果良好。”余慶縣人民醫(yī)院普外科主任田景富介紹,隨著緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn),醫(yī)院大病診治能力迅速提升,普外科也具備了直腸癌手術(shù)治療能力。
余慶縣地處黔中腹地,地形以山區(qū)丘陵為主。為增強(qiáng)大病診治能力,2023年,余慶縣將縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院牽頭的兩個(gè)縣域醫(yī)共體進(jìn)行整合,組建一個(gè)以4家縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為骨干、10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的緊密型縣域醫(yī)共體。余慶縣人民醫(yī)院以此為契機(jī),加強(qiáng)重點(diǎn)??平ㄔO(shè),建立起消化內(nèi)科、骨外科2個(gè)省級重點(diǎn)專科和普外科、心血管內(nèi)科等5個(gè)市級重點(diǎn)??啤!白鳛闋款^醫(yī)院,在財(cái)政的有力支持下,投入數(shù)千萬元升級軟硬件,大病、重病診療能力有效提升?!庇鄳c縣人民醫(yī)院副院長朱雪松說。
東臺是江蘇省中部的縣級市,過去,群眾如果得大病,通常選擇去上海和南京的大醫(yī)院,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,還增加了就醫(yī)支出。為解決這個(gè)問題,東臺市在建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體過程中,更加注重建強(qiáng)牽頭醫(yī)院的??颇芰?。如今,東臺市人民醫(yī)院和東臺市中醫(yī)院兩家牽頭醫(yī)院建成省、市重點(diǎn)???學(xué)科)44個(gè),省、市基層特色科室59個(gè),每年邀請上海、南京等大醫(yī)院專家到醫(yī)院開設(shè)工作室,柔性引進(jìn)專家120名,已累計(jì)開展新技術(shù)76項(xiàng)、新項(xiàng)目158項(xiàng)。
“我們每年給牽頭醫(yī)院每個(gè)專家工作室18萬—20萬元的資金支持,并制定了考核任務(wù)。專家除了坐診,還需要進(jìn)行手術(shù)示范、帶教和培訓(xùn),目的是提升本地醫(yī)生臨床技能?!睎|臺市衛(wèi)生健康委主任崔海介紹,目前,東臺市縣域內(nèi)就診率穩(wěn)定在90%以上。
“實(shí)現(xiàn)‘大病不出縣’是國家醫(yī)改的戰(zhàn)略目標(biāo)之一,這需要拓寬縣域醫(yī)院的服務(wù)范疇,提升服務(wù)能力,讓基層群眾就近享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。”中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為,縣醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著“龍頭”作用,在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著“橋梁紐帶”作用。建議加強(qiáng)縣級醫(yī)院??颇芰ㄔO(shè),圍繞縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升中的??票∪醐h(huán)節(jié),重點(diǎn)補(bǔ)齊腫瘤、心血管、呼吸、兒科及精神衛(wèi)生等方面的學(xué)科短板;著眼長遠(yuǎn),大醫(yī)院要做好對口幫扶和支援,加大人才培養(yǎng)力度。
打通壁壘,促進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)協(xié)同聯(lián)動
“闌尾可疑增粗,請結(jié)合臨床體格檢查;部分腸管輕度擴(kuò)張、積氣……”71歲的張大山在東臺市富安鎮(zhèn)富東衛(wèi)生院做完腹部CT影像不久,遠(yuǎn)在東臺市人民醫(yī)院的影像科副主任醫(yī)師鄧一軍的診斷意見就來了。
記者走進(jìn)東臺市影像云診中心,多名東臺市人民醫(yī)院影像科專家正在緊張地在線診斷各地實(shí)時(shí)上傳的患者影像。張大山能快速獲得診斷意見,正得益于此。影像云診中心設(shè)置在東臺市人民醫(yī)院,將市內(nèi)28家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及5家民營醫(yī)院連成“一張網(wǎng)”,各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影像數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳到中心,依托東臺市人民醫(yī)院影像??茝?qiáng)的優(yōu)勢,為區(qū)域內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)影像診斷服務(wù),解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像診斷能力不足的問題。目前,中心年均會診量達(dá)1.5萬張,基本滿足了轄區(qū)內(nèi)影像診斷需求。
為解決基層藥學(xué)人員短缺、處方質(zhì)量不高等問題,東臺在市人民醫(yī)院建立了區(qū)域?qū)彿街行?,組織10余位專業(yè)藥師集中審方。對于市域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的門診處方,每方必審、每方必查。
除了影像云診中心和區(qū)域?qū)彿街行?,東臺還在市人民醫(yī)院建設(shè)了區(qū)域檢驗(yàn)中心、網(wǎng)絡(luò)心電中心、智慧急救中心、遠(yuǎn)程會診中心、藥物配供中心、健康隨訪中心、醫(yī)護(hù)調(diào)度中心、消毒供應(yīng)中心,涵蓋緊密型縣域醫(yī)共體范圍內(nèi)的檢查檢驗(yàn)、救治診治、院外服務(wù)等環(huán)節(jié)?!?0個(gè)中心的建成,打通了縣域范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)壁壘,將縣鎮(zhèn)村聯(lián)合起來,集中統(tǒng)一管理,實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。運(yùn)行以來,年均服務(wù)25萬人次,帶動基層醫(yī)療質(zhì)量同步提升,累計(jì)節(jié)約群眾看病就醫(yī)費(fèi)用超1億元。”崔海說。
在遵義市,市財(cái)政投入資金5939萬元,啟動緊密型縣域醫(yī)共體信息化平臺建設(shè),通過信息化賦能醫(yī)共體高效管理和運(yùn)行,推動縣域內(nèi)醫(yī)共體信息化互聯(lián)互通。隨著衛(wèi)生健康信息化水平不斷提升,余慶縣醫(yī)共體內(nèi)已實(shí)現(xiàn)了心電、影像、超聲、會診、檢驗(yàn)、遠(yuǎn)程診療全覆蓋,能夠及時(shí)高效地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供診斷意見?!澳壳埃覀冋诜e極推進(jìn)健康信息調(diào)閱共享,力爭讓縣級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更加順暢地從系統(tǒng)調(diào)閱全市電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗(yàn)等,實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)融合共享?!庇鄳c縣衛(wèi)生健康局四級調(diào)研員吳友海說。
“數(shù)字化是緊密型縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展的必然趨勢,但目前縣域醫(yī)共體打通數(shù)據(jù)壁壘還存在一些困難,比如建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)格式不一致等,同時(shí)由于缺乏監(jiān)管,各部門、各地之間擔(dān)心潛在的數(shù)據(jù)泄露、技術(shù)濫用等風(fēng)險(xiǎn)?!眹倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康戰(zhàn)略與服務(wù)體系研究部副部長、研究員苗艷青認(rèn)為,應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),建立數(shù)字醫(yī)共體標(biāo)準(zhǔn)體系,開展醫(yī)共體數(shù)字技術(shù)應(yīng)用評估,加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安防體系建設(shè),保障數(shù)據(jù)安全和個(gè)人隱私。
改革支付機(jī)制,切實(shí)管好用好醫(yī)?;?/strong>
如何讓醫(yī)保基金使用更高效,也是對醫(yī)共體的考驗(yàn)。
東臺市60歲以上人口占比超37%,人口老齡化較為嚴(yán)重,醫(yī)療需求較大。東臺市地處長三角,在啟動緊密型縣域醫(yī)共體改革之前,外出就醫(yī)的群眾很多,異地就醫(yī)醫(yī)?;鹬С稣伎傊С霰壤B續(xù)多年超過30%,市職工醫(yī)保連續(xù)十幾年、居民醫(yī)保連續(xù)6年收不抵支,醫(yī)保支付方式改革勢在必行。
改革后,東臺市對醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?;鹂傤~付費(fèi),根據(jù)核定分配基數(shù)和年度增加預(yù)期值,將異地就醫(yī)基金和醫(yī)共體成員單位結(jié)算基金等納入預(yù)算總額管理,年初預(yù)付、月度預(yù)結(jié)、年終清算,結(jié)余資金作為醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入,用于人員績效獎勵、醫(yī)防融合、健康管理和服務(wù)能力提升。醫(yī)共體內(nèi)部通過精細(xì)化考核,引導(dǎo)各成員單位精準(zhǔn)診療、有序競爭,防止出現(xiàn)過度醫(yī)療?!?023年,醫(yī)?;饘?shí)現(xiàn)收支平衡,略有結(jié)余。患者住院次均藥品費(fèi)用從2022年的2212.12元降至2023年的1801.34元,下降18.6%?!贝藓Uf。
作為遵義市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)??傤~付費(fèi)工作3個(gè)試點(diǎn)縣之一,鳳岡縣將縣域城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)?;鹂傤~核定給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院,實(shí)行“總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”?!熬o密型縣域醫(yī)共體醫(yī)??傤~付費(fèi),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員樹立控費(fèi)和節(jié)約意識,正確區(qū)分‘病’與‘未病’,以及住院與門診的差別,減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),切實(shí)達(dá)到開源節(jié)流的效果。”鳳岡縣醫(yī)保局副局長周修平說。
“醫(yī)保基金打包支付是緊密型縣域醫(yī)共體建立激勵相容機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié),有利于激勵醫(yī)共體內(nèi)部提高基金使用效率,減少費(fèi)用不合理增長,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多關(guān)注患者健康而不是疾病?!泵缙G青認(rèn)為,醫(yī)保打包支付不能一包了之,需要進(jìn)行精準(zhǔn)測算,如何確定醫(yī)保打包總額是關(guān)鍵。同時(shí),醫(yī)保打包支付,控費(fèi)責(zé)任也要打包,這樣才能促進(jìn)向以健康為中心的服務(wù)方式轉(zhuǎn)變。
“要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督考核,確保醫(yī)?;鹪诰o密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部規(guī)范使用。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示,各級醫(yī)保部門要切實(shí)履行好醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任,對醫(yī)共體的考核,不僅包括醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿意度等常規(guī)方面,更要突出縣域內(nèi)就診率、基層就診率等體現(xiàn)分級診療的指標(biāo)和成效。此外,還要細(xì)化考核評價(jià)的指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),考核結(jié)果與年終醫(yī)保費(fèi)用清算掛鉤,切實(shí)管好用好醫(yī)?;?。(本報(bào)記者申少鐵 程煥)